Експертски консензус за пост-изложена профилакса на беснило кај деца (издание 2025)

Децата припаѓаат на популацијата со висок ризик за изложеност на беснило. Поради физиолошките и психолошките карактеристики на децата, како и слабата способност за самозаштита, тие се склони кон тешки каснувања на главата, лицето или повеќе места на телото, со поголем ризик од појава на болеста. Покрај тоа, пост-експозиционата профилакса (ПЕП) за беснило кај децата има свои карактеристики во управувањето со раните, примената навакцини против беснилои пасивни имунизирачки агенси. За да се решат тековните проблеми на неконзистентно спознание и нестандардизирано управување во практиката на ПЕП за беснило кај деца во Кина, Работниот комитет за превенција и контрола на беснило на кинеската асоцијација за превентивна медицина, филијалата за третман на повреди на животните на Кинеската медицинска асоцијација за спасување и животните повреди и акутна инфективна болест на интегративната асоцијација организираа домашни експерти. Врз основа на сеопфатно пронаоѓање и евалуација на најновите истражувачки докази дома и во странство, и со упатување на релевантните норми и упатства, во комбинација со клиничкото искуство на PEP за беснило кај деца во Кина, овој консензус беше формулиран за сеопфатно да го подобри нивото на управување со PEP за беснило кај децата во Кина.

Предговор

Беснило е зоонозна заразна болест предизвикана од инфекција со вируси од родот Lyssavirus во фамилијата Rhabdoviridae, обично предизвикана од инфекција со вирусот на беснило [1]. Беснилото најчесто се карактеризира со специфични клинички манифестации како што се хидрофобија, аерофобија, фарингеален мускулен спазам и прогресивна парализа. Во моментов, не постои ефективен клинички третман. Откако болеста ќе се развие, стапката на смртност е речиси 100%, што претставува сериозна закана за животот и здравјето на луѓето [2]. Изложеноста на беснило се однесува на каснување, гребење или лижење на мукозните мембрани или скршена кожа од страна на бесно животно, сомнително бесно животно или животно домаќин чиј здравствен статус не може да се утврди или има отворени рани или мукозни мембрани директно во контакт со плунката или ткиво кое може да содржи вирус на беснило [3]. Пост-изложената профилакса (ПЕП) за беснило е главната мерка за превенција и контрола, вклучувајќи третман на раната, вакцинација против беснило и употреба на пасивни имунизирачки агенси против беснило. Стандардизираното управување со PEP може да го спречи почетокот на болеста [4].

Освен на Антарктикот, беснилото е распространето на сите континенти. СЗО проценува дека околу 59.000 луѓе умираат од беснило секоја година. Азија и Африка се високо ендемични за беснило со најголем број смртни случаи. Азија има околу 30.000 смртни случаи од беснило годишно, при што Индија има најголем товар од болести, со околу 20.000 смртни случаи годишно [2, 5]. Од 2007 година, работата за превенција и контрола на беснилото во Кина постигна фазен напредок, при што пријавените случаи се намалуваат 17 последователни години на национално ниво. Сепак, во 2024 година, вкупно 167 случаи беа пријавени на национално ниво, што претставува зголемување од 36,9% во споредба со 2023 година, што покажува дека динамиката на преносот или ефективноста на превенција и контрола може да се смениле [6].

Во ендемските области на беснило, изложеноста на беснило предизвикана од каснувања од кучиња најчесто се јавува кај децата [7-9]. Во исто време, децата се исто така популација со висока инциденца на беснило. Според статистичките податоци, околу 40% од случаите на беснило се јавуваат кај деца под 15 години во Азија и Африка [10]. Според една студија за демографските карактеристики на случаите на беснило во Кина од 2005 до 2024 година, возрасната група од 6 до 20 години учествувала со 14,9%, рангирана на второто место [6]. Бидејќи во моментов не постои специјализирано и сеопфатно упатство или норма што конкретно се однесува на ПЕП за деца во Кина, експертската група на овој консензус, врз основа на постоечки медицински докази засновани на докази дома и во странство во комбинација со клиничката пракса, постигна консензус за релевантната содржина на ПЕП за беснило кај деца во Кина за да обезбеди научни и стандардизирани препораки за клиничка работа.

I. Методи за развој на консензус

Развојниот тим на овој консензус се состоеше од 132 експерти избрани од релевантни професионални области во Кина, вклучувајќи итна хирургија, превенција и контрола на заразни болести и дијагноза и третман на повреди на животни, кои беа подготвени да учествуваат во развојот на консензус. Членовите на тимот вклучуваа водечки експерти, експерти за пишување, експерти за рецензија и работни секретари.

Под водство на водечките експерти, експертите за пишување систематски ја пребаруваа литературата поврзана со ПЕП за беснило кај деца објавена дома и во странство, комбинирана со клиничката пракса во Кина и интервјуа со лекари, и конечно го воспоставија системот на клинички прашања што треба да се реши со овој консензус.

Експертите за пишување спроведоа структурирана анализа на клинички прашања засновани на принципот PICO (P: Популација/Пациент, I: Интервенција, C: Контрола/Споредба, О: Индикатори за исход) и сеопфатно користеа слободни зборови и предметни зборови за систематско пребарување на литература. Пребарувани бази на податоци за литература: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP и Wanfang Data Knowledge Service Platform. Клучни зборови за пребарување на англиски: педијатриски, деца, беснило, профилакса по експозиција, ПЕП, каснување од животни, вакцина. Кинески клучни зборови за пребарување: деца, беснило, повреди на животни, превенција од изложеност, вакцина. Време на пронаоѓање: од воспоставување на базата на податоци до октомври 2025 година. Вклучените типови литература покриваат официјално објавени релевантни норми, упатства, експертски консензус, резимеа на докази, систематски прегледи и оригинални студии. По пишувањето, експертите ја комплетираа организацијата на табелата со докази, методот GRADE (Оценување на препораки, оценување, развој и евалуации) беше користен за оценување на доказите и оценување на оценување на препораките (Табела 1). На 15 ноември 2025 година, во Вухан се одржа офлајн експертски состанок за дискусија. Земајќи ги предвид факторите како што се преференциите и вредностите на пациентите во Кина, добрите и лошите страни на интервенциите, медицинската пристапност, правичноста и клиничката применливост, беа формирани 14 прелиминарни препораки. Работните секретари го следеа изменетиот принцип на Делфи за да спроведат анкети со прашалници со експерти за рецензија, дискутирајќи и менувајќи ја секоја препорака точка по ставка. Секоја препорака беше воспоставена само ако добила одобрение од ≥90% од експертите за преглед.

Овој консензус е регистриран на Платформата за регистрација и транспарентност на упатствата за меѓународни практики, со регистарски број PREPARE-2025CN1504.

II. Карактеристики на изложеноста на беснило кај децата

Во однос на бихејвиоралното сознание, децата се природно љубопитни, активни и спремни да контактираат со различни животни, но можеби нема да можат правилно да ги проценат животинските емоции (како страв, предупредување итн.) и несоодветно да ги задеваат животните. Децата имаат слаба свесност за самозаштита, не можат навремено да идентификуваат опасни ситуации и немаат способност за самозаштита, што ги прави поподложни на напади од животни, па дури и доживуваат тешки повреди на повеќе места од телото [11-12]. Откако ќе бидат нападнати од животни, покрај физичките повреди, децата можат да поднесат и огромен психолошки притисок. Тие можат да изберат да ги кријат фактите од страв да не бидат искарани, да не ги информираат старателите за нивните повреди и да ги одложат медицинските посети [13]. Малите деца имаат недоволна јазична способност за изразување и често се во многу напната состојба по повредата, неспособни точно да го опишат процесот, времето и ситуацијата на животните кога биле повредени од животните за време на медицински посети, што носи одредени предизвици за лекарите во проценувањето на нивото на изложеност, проценката на ризикот и одлучувањето за плановите за управување. Покрај тоа, малите деца имаат слаба толеранција на болка. Физичкиот преглед, управувањето со раните, вакцинацијата и примената на пасивни имунизирачки агенси често се придружени со плачење и слаба соработка, што може да доведе до пропуштени рани, нецелосно наводнување и дебридман и неможност за локална употреба на пасивни имунизирачки агенси против беснило, што бара посебно внимание.

Во однос на физиологијата и психологијата, малите деца се генерално низок раст, релативно блиску по висина до големите цицачи. Откако ќе се нападнат, лесно се каснуваат или гребат по главата, лицето, вратот, горните екстремитети и другите делови. Истражувањата покажаа дека главата, лицето и вратот се најчестите места за каснување кај децата каснати од кучиња [14-15]. Главата, лицето и вратот имаат густа нервна дистрибуција и кратко апсолутно растојание до централниот нервен систем, со краток период на инкубација на беснило и висок ризик од почеток на болеста [2]. Детската кожа и мукозните мембрани се релативно деликатни, повеќе склони кон оштетување, крварење и други релативно тешки изложувања. Повредите на животните кај децата може да предизвикаат психолошки проблеми. Некои деца ќе развијат страв од животни, анксиозност, нарушувања на спиењето итн., а тешки случаи може дури и да развијат посттрауматско стресно нарушување (ПТСН) [16]. Откако ќе се формираат лузни на откриените делови како што се главата и лицето на децата, тие исто така може да влијаат на менталното здравје. Затоа, за децата со изложеност на беснило, треба да се фокусира на менталното здравје и треба да се спроведе психолошка интервенција кога е потребно [17].

III. Класификација на ризик и проценка на изложеноста на беснило кај децата

Препорака 1: За деца со изложеност на беснило, сеопфатна проценка треба да се спроведе строго според националните норми засновани на состојбата на раната, состојбата на животното повредено и имунолошкиот статус на детето за да се одреди нивото на изложеност на беснило. (Ниво на докази: А, Јачина на препораката: Силна препорака)

Изложеноста на беснило најчесто се јавува преку гребнатини и каснувања од животни домаќини на беснило, скршена кожа или мукозни мембрани кои допираат со плунката и секретите на животните домаќини. Во ретки случаи, трансплантација на органи и вдишување со аеросоли (како што се оперативни материјали кои содржат високи концентрации на вирус на беснило во лаборатории или активности во пештери со висока густина на лилјаци од беснило) исто така може да послужат како патишта на изложеност за инфекција со вирусот на беснило [18].

Според одредбите на „Работните спецификации за спречување и отстранување на изложеност на беснило (издание 2023 година), изложеноста на беснило е поделена на три нивоа, со различни мерки за управување преземени за различни нивоа [3]:

Изложеност на ниво I: контактирање или хранење животни, или лижење на недопрена кожа. Оние што се решени да имаат изложеност на ниво I треба да го исчистат местото за контакт без медицински третман.

Изложеност на ниво II: лесно каснато гола кожа или мали гребнатинки/абразии без очигледно крварење. Изложеноста на ниво II бара третман на раната и вакцинација против беснило. За изложеност на ниво II со тешка имунодефициенција или изложеност на ниво II на главата и лицето кога не може да се одреди здравствената состојба на повреденото животно, раководството треба да ги следи протоколите за изложеност на ниво III.

Изложеност на ниво III: единечни или повеќекратни пенетрирачки каснувања или гребнатини на кожата, или скршена кожа што се лиже, или отворени рани или мукозни мембрани контаминирани со плунка или ткиво или директен контакт со лилјаци. Оние за кои е утврдено дека имаат изложеност на ниво III треба да се подложат на третман на рана, инјектирање на пасивни имунизирачки агенси против беснило и вакцинација против беснило.

Посебно треба да се забележи дека „класификација на ризик од изложеност на беснило“ не е еквивалентна на „класификација на рани“. Покрај разгледувањето на состојбите на раната, треба да се земат и карактеристиките на повреденото животно и имунолошкиот статус на изложеното лице [19].

Во последниве години, некои научници предложија дефинирање на екстремно тешка изложеност, како што се тешки каснувања на главата, лицето и вратот или повеќекратни каснувања низ телото за кои клиничките лекари веруваат дека имаат голема веројатност да го пренесат вирусот на беснило, како изложеност на ниво IV. Покрај раната вакцинација против беснило, треба да се изврши построго управување со раната и треба да се користи целосна доза на човечки имуноглобулин за беснило (HRIG) или моноклонални антитела против вирусот на беснило (RmAb) пресметани според телесната тежина [20]. Врз основа на карактеристиките на изложеноста на беснило кај децата, класификацијата на изложеност на ниво IV има позитивно практично значење за тешкиот PEP за беснило кон кој се склони децата.

Препорака 2: За деца со изложеност на беснило, при собирање на медицинска историја, покрај прашањето на детето, треба да се побара и придружба на возрасни. Телото на детето треба да биде целосно изложено за сеопфатен и детален физички преглед за да се избегнат пропуштени рани. (Ниво на докази: Б, Јачина на препораката: Силна препорака)

Значајните карактеристики што ја разликуваат изложеноста на беснило кај децата од возрасните треба да се забележат кога се спроведува класификација и проценка на ризикот од беснило кај децата:

① При собирање на медицинска историја, покрај тоа што ќе го прашаат детето, лекарите треба детално да се распрашаат и со возрасните кои се придружници за процесот на повреда (како што е активирањето за напад на животно, дали станува збор за активен напад, дали се повредени повеќе луѓе итн.) и за ситуацијата на повреденото животно (како што се животински видови, дали биле надгледувани, дали биле ветеринарна вакцинацијавакцина против беснило, здравствена состојба итн.). Во исто време, тие треба детално да ги прашаат возрасните кои ги придружуваат за историјата на вакцинација на детето против беснило, историјата на вакцинација против тетанус и историјата на основните болести.

② За да се избегнат пропуштени рани, се препорачува целосно да се изложи телото на детето за детален физички преглед. Клучните области за испитување вклучуваат области покриени со влакна, зад ушите, помеѓу прстите на рацете и нозете, перинеалната област и други области кои лесно се пропуштаат.

③ Поради недостаток на свесност кај децата за опасноста од лилјаци, тие имаат поголема веројатност да контактираат со лилјаците отколку возрасните, а гребаниците и каснувањата на лилјаците може да бидат премногу мали за да се откријат [21-23]. Затоа, децата со директен контакт со лилјаци треба да бидат многу внимателни. Дури и ако не се гледа очигледно оштетување на кожата или мукозната мембрана на местото на контакт, СЗО и ЦДЦ на САД препорачуваат третман според изложеноста на ниво III [2, 24].

IV. Принципи на управување со рани за изложеност на беснило кај деца

Препорака 3: За длабоки и големи рани од изложеност на беснило кај децата, се препорачува употреба на професионална опрема за наводнување за наводнување, а пред наводнување да се направи локална анестезија. За длабоки и големи рани на главата и лицето или повеќекратни рани низ телото, наводнувањето може да се изврши под општа анестезија во операционата сала доколку условите дозволуваат. (Ниво на докази: А, Јачина на препораката: Силна препорака)

Каснувањето од куче и мачка се вообичаени видови на повреди на животни, при што каснувањата од кучиња сочинуваат околу 85%-90%, а каснувањата од мачки сочинуваат 5%-10%, исто така, се главната причина за изложеност на беснило кај децата [25-26]. Тешките рани од каснување од куче обично се сложени, најчесто покажуваат композитни повреди како што се расцепување, пункција и здроби. Некои рани изгледаат непроменети на површината, но основните ткива може да се девитализираат поради кинење, дробење или нарушено снабдување со крв [27]. Во споредба со општите рани, тие имаат поголем ризик од инфекција, одложено заздравување и формирање на патолошки лузни [28]. Каснувањата од мачки обично се пробиени рани, со поголема веројатност да предизвикаат длабоки инфекции како што се апсцеси, пиоген артритис и остеомиелитис [29].

Управувањето со раните по изложување на беснило главно вклучува наводнување на раните, дезинфекција и хируршки дебридман, што е важна компонента на PEP. Стандардизираното управување со раните не само што може да ја спречи инфекцијата со вирусот на беснило, туку е и важен камен-темелник за спречување на инфекција од други патогени и промовирање на заздравувањето на раните.

Наводнувањето на раните е примарен чекор во управувањето со раните по изложувањето на беснило. Тековните спецификации за работа за спречување и отстранување на изложеност на беснило во Кина бараат темелно наводнување на сите места за каснување и гребење околу 15 минути со употреба на вода со сапуница (или други слаби алкални средства за чистење, професионални раствори за наводнување) наизменично со проточна вода под одреден притисок, проследено со миење на раната со физиолошки солен раствор, и на крајот користење на стерилен течен за повторно отстранување на апсорпција. вода или средства за чистење [3, 30]. Професионалната опрема за наводнување може да одржува стабилен притисок и температура на протокот на вода, да ја промени насоката на протокот на водата и да го олесни наводнувањето на различни делови, што ја прави посоодветна за наводнување на длабоки и големи рани од изложеност на беснило кај децата.

Малите рани без очигледно крварење имаат мала болка за време на наводнувањето, но длабоките и големи тешки рани имаат интензивна болка за време на наводнувањето што децата обично не можат да ја толерираат. Се препорачува рутинска локална анестезија за да се обезбеди ефикасност на наводнувањето на раната [3]. За време на локална анестезија, користењето на пофина игла за пробивање на кожата и полека инјектирање на локален анестетик во ткивото може да ја намали болката. Дополнително, додавањето соодветен натриум бикарбонат на лидокаин за да се зголеми pH вредноста, исто така, може да ја намали болката [31]. За длабоки и големи рани на главата и лицето или повеќекратни рани низ телото, децата обично не можат да соработуваат. Доколку условите дозволуваат, наводнувањето на раната може да се изврши под општа анестезија во операционата сала [32]. Општата анестезија за наводнување на рани обезбедува добри услови за лекарите внимателно да ја наводнуваат секоја рана за да се обезбеди ефективност на наводнувањето, а последователниот хируршки дебридман може да се изврши по наводнувањето, особено за рани кои вклучуваат големи површини на дефекти на кожата и меките ткива, или во комбинација со важни повреди на нервите и крвните садови [33].

Препорака 4: За рани од изложеност на беснило кај деца, особено рани на главата и лицето, се препорачува да се затворат раните првенствено колку што е можно под премисата на евалуација на индикации и стандардизирано управување со раните. Доколку условите дозволуваат, може да се изврши фино шиење на раната. (Ниво на докази: А, Јачина на препораката: Општа препорака)

Раните од изложеност на беснило обично имаат висок ризик за инфекција. Ризикот од инфекција треба сеопфатно да се процени од повеќе димензии, вклучувајќи го местото на раната, степенот на контаминација, времето до медицинска посета, видот на животното повредено и целокупната состојба на детето. За рани со низок ризик од инфекција, примарното затворање на раната треба да се врши колку што е можно повеќе врз основа на стандардизирано управување со раната [34-35]. Студиите покажаа дека внимателно избраните рани од каснување од цицачи може да претрпат примарно затворање со стапка на инфекција од околу 6% [36].

Раните од каснување од куче имаат релативно низок ризик за инфекција. Во моментов, повеќекратни рандомизирани контролирани испитувања покажаа дека примарното затворање на рани од каснување од куче по третман на раната не го зголемува ризикот од постоперативна инфекција на раната [37-39]. Мета-анализа од 2014 година за примарното затворање на рани од каснување од куче сугерираше дека примарното затворање не го зголемува ризикот од појава на инфекција [40]. Раните од каснување од мачка имаат многу повисоки стапки на инфекција од каснувања од куче, околу 20%-80%, и се јавуваат порано, само неколку часа по повредата, така што примарното затворање треба да биде претпазливо за рани од каснување од мачка [41].

Од гледна точка на местото на повреда, децата се повеќе склони кон изложување на главата и лицето. Иако изложеноста на главата и лицето има висок ризик од појава на беснило, поради обилно снабдување со крв и силна антиинфективна способност во главата и лицето, појавата на бактериска инфекција е мала по повредата и примарното затворање треба да се изврши колку што е можно повеќе [40, 42].

Во нормални околности, раните на кожата кај децата зараснуваат побрзо, но децата од 2-годишна возраст до крајот на пубертетот имаат поголем ризик од хиперплазија на лузни [43]. Лошото заздравување на раните или очигледните лузни може да имаат одредени влијанија врз менталното здравје и социјалната приспособливост на децата. Фино шиење треба да се врши колку што е можно ако условите дозволуваат да се избегне формирање на лузна. Финото шиење се заснова на основниот концепт на козметичко шиење, при што јадрото е слоевито шиење на раната за да се обезбеди фино таложење на дермисот и епидермисот, а епидермалното таложење во основа не треба да постигне тензија [34]. Во моментов, исто така, во Кина има извештаи за задоволителни постоперативни клинички ефекти и намалени стапки на инфекција за примарно шиење на рани од каснување од куче, успешно спречувајќи го деформитетот на лицето и формирањето на тешки лузни кај децата [44-45].

Препорака 5: За рани од изложеност на беснило кај деца, се препорачува да се изберат соодветни влажни облоги за заздравување или да се примени технологија за терапија на рана со негативен притисок (NPWT) во согласност со состојбите на раната по управувањето со раната за да се промовира заздравувањето на раните и да се намали формирањето на лузни. (Ниво на докази: Б, Јачина на препораката: Општа препорака)

Резултатите од истражувањето на Винтер [46] покажаа дека раните побрзо зараснуваат во влажна средина, со што е пионер во теоријата за влажно заздравување. Сржта на влажното заздравување е користење на влажни преливи за запечатување на раните, создавајќи топла, влажна и ниска кислородна средина локално за да се промовира заздравувањето на раните и да се намали формирањето на лузни, што сега стана меѓународно признат стандарден метод за лекување на рани. Влажните преврски вклучуваат хидроколоидни преврски, алгинатни преливи, преливи од пена итн. Во клиничката работа, соодветните преврски треба да се изберат според карактеристиките на различните облоги и специфичните состојби на раната [47-48]. Раните од изложеност на беснило кај децата, како посебен вид на рана, се погодни и за влажни преливи [49].

Технологијата за терапија на рана со негативен притисок (NPWT) е докажана како ефикасен метод за лекување на рани што може да го промовира заздравувањето на раните преку повеќе механизми [50]:

① Негативниот притисок активно ги приближува рабовите на раната, значително намалувајќи ја количината на поправка на ткивото потребна за заздравување.

② Ткивото истегнување и напнатоста генерирани од негативен притисок може да го стимулираат растот на гранулационото ткиво и да промовираат капиларно создавање.

③ Негативниот притисок може брзо да отстрани големи количини на ексудат и воспалителни супстанции локално од раните.

④ Негативниот притисок може да ги отстрани заразните материи и да го намали бактериското оптоварување на раните. Во моментов, технологијата NPWT се користи во третманот на сложени каснувања од кучиња со добри резултати. Студиите покажаа дека во споредба со традиционалните методи за управување со рани, NPWT ги намалува стапките на инфекција и го скратува времето за закрепнување [51].

Препорака 6: Антибиотиците рутински не се потребни за рани од изложеност на беснило кај децата. За рани со висок ризик од инфекција, се препорачува примена на антибиотици со педијатриски индикации за да се спречи инфекција. (Ниво на докази: А, Јачина на препораката: Силна препорака)

Имаше контроверзии во врска со тоа дали антибиотиците треба рутински да се користат профилактички за рани од изложеност на беснило. Истражувањата покажаа дека нискоризичните каснувања на кучиња (не зафаќаат нерви, крвни садови, коски, тетиви, зглобови итн.), доколку темелно се наводнуваат и се дебридираат во рок од 8 часа по повредата, може добро да заздрават без профилактичка употреба на антибиотици [52-53]. Во моментов, повеќето научници веруваат дека за рани со висок ризик од инфекција, се препорачуваат профилактички антибиотици [18, 54].

Раните со висок ризик од инфекција вклучуваат:

① Здробени повреди кои вклучуваат длабоки ткива;

② Пункција рани (како каснување од мачка);

③ Раните затворени првенствено по хируршки дебридман;

④ Рани лоцирани на рацете, лицето или гениталиите;

⑤ Рани во близина на коски, зглобови или васкуларни графтови;

⑥ Рани лоцирани во претходни области на целулит или области со слаба венска/лимфна дренажа;

⑦ Пациенти со тешки основни болести и имунодефициенција;

⑧ Пациенти кои не примиле третман на рана 8 часа по повредата, итн. [55].

Профилактичката антиинфекција треба да користи антибиотици со широк спектар што може да ја покрие оралната флора на повредени животни како што се кучињата и мачките (како што се видовите Pasteurella, видовите Capnocytophaga и анаеробните бактерии) и флората на површината на кожата кај децата (како што се видовите Staphylococcus, Streptococcus од групата А итн.). За рани од изложеност на беснило кај деца, првиот избор за профилактичка антиинфекција е орален амоксицилин/клавуланат калиум за 3-5 дена [54]. Амоксицилин/клавуланат калиум е докажано безбеден и ефикасен за различни педијатриски инфективни заболувања и дозата треба да се прилагоди според возраста во согласност со упатствата кога се користи [56]. Ако децата се алергични на амоксицилин, може да се земат предвид други бета-лактамски антибиотици со педијатриски индикации. Забележете дека флуорокинолонските антибиотици се контраиндицирани за деца под 18 години.

V. Принципи на примена на вакцина против беснило кај децата

Препорака 7: Децата со изложеност на беснило треба да добијат вакцинација против беснило што е можно порано, а распоредот за имунизација може да се избере според возраста и ризикот од изложеност. За деца под 2 години, местото на вакцинација треба да биде антеролатералниот мускул на бутот, избегнувајќи инјектирање на задникот. (Ниво на докази: А, Јачина на препораката: Силна препорака)

ПЕП треба да се започне што е можно поскоро по изложувањето на беснило. Вакцинацијата против беснило е основната мерка на ПЕП и клучното средство за спречување на беснило. Во моментов, Кина има главно три типа вакцини против беснило со различни клеточни супстрати: примарна вакцина за бубрежни клетки од хрчак (PHKCV), вакцина за прочистени веро-клеточни (PVRV) и вакцина за човечки диплоидни клетки (HDCV). Моментално одобрените вакцини против беснило во Кина, без разлика дали се за профилакса пред изложување или PEP, сите се администрираат со интрамускулна инјекција, и без оглед на возрасните или децата, единечната доза е 1 доза. „Работните спецификации за спречување и отстранување на изложеност на беснило (издание 2023)“ го додаде распоредот за имунизација 2-1-1 (режим во Загреб: 1 доза на две места на ден 0, 1 доза на ден 7 и ден 21) врз основа на оригиналниот распоред за имунизација од 5 дози: 3 ден, 1 доза 7, ден 14 и ден 28). Сите одобрени квалификувани вакцини можат да го користат распоредот за имунизација со 5 дози, додека распоредот за имунизација 2-1-1 е применлив само за вакцините против беснило кои се одобрени за овој распоред во Кина [3, 30]. На децата повторно изложени во рок од 3 месеци по завршувањето на целосниот курс на вакцинација против беснило, не им е потребна бустер вакцинација. Децата повторно изложени 3 месеци или повеќе по завршувањето на целосниот курс треба да добијат 1 доза вакцина против беснило за засилена вакцинација на 0 и 3 ден соодветно.

Претходните обемни студии покажаа дека и распоредот за имунизација 2-1-1 и распоредот на имунизација со 5 дози имаат добра имуногеност и безбедност, без значајна разлика во инциденцата на несакани реакции помеѓу двата режима [57-59]. Сепак, една студија опфати 1.109 деца од предучилишна возраст кои го користеа распоредот за имунизација со 5 дози и 1.267 кои го користеа распоредот за имунизација 2-1-1 за вакцинација против беснило. Клиничките симптоми беа забележани 30 минути по секоја вакцинација, а телефонското следење беше спроведено на 24, 48 и 72 часа по имунизацијата. Резултатите покажаа дека инциденцата на реакција на треска по првите 2 дози во режимот 2-1-1 беше значително повисока од онаа предизвикана од првата 1 доза во режимот на Есен, што може да биде поврзано со високата метаболичка стапка и слабата способност за регулирање на температурата кај децата од предучилишна возраст [60]. Други резултати од студијата покажаа дека распоредот за имунизација 2-1-1 може да постигне повисоки титри на неутрализирачки антитела и повисоки стапки на сероконверзија за пократко време [61], што може да има позитивно значење за изложеност со висок ризик, како што се изложување на главата и лицето или повеќекратни рани низ телото кај децата. Затоа, присутните лекари треба сеопфатно да го анализираат и да го изберат распоредот за имунизација врз основа на возраста на детето и ризикот од изложеност.

Вакцините против беснило треба да избегнуваат инјектирање во задникот на детето бидејќи масниот слој на задникот е дебел, со релативно малку клетки кои презентираат антиген во масното ткиво, што може да влијае на имуногеноста на вакцината, а медијалната страна на задникот има ишиатичен нерв кој може да биде оштетен [62]. За деца од 2 години и постари, вакцините против беснило треба да се администрираат во делтоидниот мускул на надлактицата. За деца под 2 години, бидејќи развојот на делтоидниот мускул се јавува подоцна од антеролатералниот мускул на бутот, местото на вакцинација треба да биде антеролатералниот мускул на бутот.

Препорака 8: За деца со изложеност на беснило кои се подложени на вакцинација од националната програма за имунизација,вакцини против беснилотреба да се администрира според нормалниот распоред за имунизација. (Ниво на докази: А, Јачина на препораката: Силна препорака)

Во моментов, сите вакцини против беснило што се продаваат во Кина се инактивирани вакцини. Студиите потврдија дека инактивираните вакцини може да се администрираат со други вакцини (без разлика дали се инактивирани или живи атенуирани вакцини) во било кој временски интервал без да се мешаат со имунолошките реакции или значително да се зголемат ризиците од несакани реакции [63-64]. Некои деца, особено малите деца, се во процес на вакцинација од програмата за имунизација. Откако ќе се појави изложеност на беснило, треба веднаш да се започне со ПЕП, вклучително и вакцинација против беснило според нормалниот распоред. Други вакцини, исто така, може да се администрираат според нормалниот распоред за имунизација за време на вакцинацијата против беснило, но приоритет е вакцинацијата против беснило.

VI. Принципи на примена на пасивен агенс за имунизација против беснило кај деца

Препорака 9: За деца со изложеност на беснило, доколку се потребни пасивни средства за имунизација против беснило, се претпочитаат производи со јасни педијатриски индикации кога тоа го дозволуваат условите. (Ниво на докази: А, Јачина на препораката: Силна препорака)

Пасивните имунизирачки агенси за беснило припаѓаат на надворешно стекнати антитела за неутрализирање на вирусот на беснило (RVNA) кои можат локално да ги неутрализираат вирусите на раните без да поминат низ имунолошкиот одговор на телото, со што го штитат телото од инфекција пред да се воспостави автоимуната бариера. Кинеските „Работни спецификации за спречување и отстранување на изложеност на беснило (издание 2023 година)“ пропишува дека за изложеност на ниво III, изложеност на ниво II со тешка имунодефициенција или изложеност на ниво II на главата и лицето кога здравствената состојба на животното повредено не може да се утврди, пасивниот имунизиран агенс против беснило треба да се користи што е можно порано. Во моментов, пасивните имунизирачки агенси за беснило клинички применувани во Кина главно вклучуваат човечки имуноглобулин за беснило (HRIG) и моноклонални антитела против вирусот на беснило (RmAb).

HRIG се добива од човечка крв и обично е во недостиг во ендемските области. Се проценува дека на глобално ниво, помалку од 2% од пациентите со изложеност на ниво III користат HRIG [1]. Откако HRIG беше пласиран на пазарот во 1974 година, со текот на годините беа објавени студии за неговата безбедност и ефикасност, но има малку студии за HRIG кај деца. Само 1 од 3-те производи на HRIG на американскиот пазар објави податоци за безбедноста и ефективноста кај децата [65]. Секциите за педијатриски лекови од упатствата за производот HRIG во Кина обично наведуваат „Не е спроведено специфично насочено пробно истражување за оваа ставка и нема систематски и сигурни референтни документи“ или „Безбедноста и ефективноста на овој производ кај децата не се утврдени. Ве молиме следете ги медицинските совети кога мора да се користи“.

RmAb е нов тип на пасивен имунизирачки агенс против беснило развиен и произведен со користење на модерна технологија за генетско инженерство во последните децении. Се смета дека има предности како што се висока чистота, висока заштитна ефикасност, висока безбедност, ниски несакани реакции и одржливо производство во големи размери, со добри изгледи за клиничка примена кај PEP за беснило [66]. Во моментов, 2 производи RmAb се одобрени за маркетинг во Кина: Ormutivimab Injection (Xunke®) од North China Pharmaceutical и Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) од Sinomab Biopharmaceutical. Како домашно развиен RmAb, генот за антитела на Ormutivimab Injection е изведен од здрави доброволци. Тоа е целосно човечко моноклонално антитело подготвено со технологија на генетска рекомбинација. Во споредба со глувчешки моноклонални антитела и човечки/глувчешки химерички моноклонални антитела или хуманизирани моноклонални антитела произведени со технологија за вештачка модификација, тој не содржи гени на глувчешки IgG и нема хетерогеност, со што значително ја намалува инциденцата на несакани реакции. Експериментите на животни со инјекцијата Ормутивимаб потврдија дека неговата способност за неутрализирање може да ги покрие сите соеви на улични вируси во кинеската популација [67], а резултатите од клиничкото испитување од Фаза III покажаа дека стапката на сероконверзија на групата Ормутивимаб Инјекција + вакцини во деновите 7, 14 и 42 беше повисока од онаа на групата со вакцини [6] +8 HRIG. По маркетингот, Ormutivimab Injection, исто така, спроведе педијатриско клиничко испитување од Фаза III, покажувајќи дека во комбинација со вакцина против беснило има добра заштитна ефикасност и безбедност кај популации под 18 години изложени на вирус на беснило на ниво III [69]. Во мај 2024 година, Националната администрација за медицински производи го одобри проширувањето на применливата популација на Ormutivimab Injection за деца од 2 години и постари.

Како високо прочистено неутрализирачко антитело од типот на IgG 1 против вирусот на беснило, RmAb е потврдено со странски студии дека има безбедност и ефикасност кај деца под 2 години [70]. Во педијатриското клиничко испитување од Фаза III на Ormutivimab Injection во Кина, 2 деца под 2 години исто така влегоа во пробната група, без пријавени очигледни несакани настани и без појава на беснило во текот на периодот на следење. Во исто време, во педијатриската клиничка студија на Земелвибарт Мазорелтивимаб на возраст од 0 до 17 години, биле запишани и деца под 2 години, без досега пријавени очигледни несакани дејства. Затоа, за деца под 2 години со исклучително висок ризик од изложеност на беснило, за да се добие подобра заштита, RmAb може да се земе предвид врз основа на целосно добивање информирана согласност од нивните старатели.

Препорака 10: За деца со изложеност на беснило со висок ризик од изложеност (како изложеност на главата и лицето), или изложеност на специјално место (како прсти, прсти, врв на носот, уво и машки надворешни гениталии, итн.), или слаба толеранција на стимулација на болка, или се подложени на национална имунизациска програма, ако е потребна пасивна вакцинација со арапска програма за имунизација, За PEP се препорачува поголема заштитна ефикасност, помала инциденца на несакани реакции и помало влијание врз другите вакцини. (Ниво на докази: А, Јачина на препораката: Силна препорака)

Сопствените карактеристики на децата доведуваат до изложеност на поголем ризик, како што се изложување на главата и лицето или повеќекратно изложување низ телото, како и можни одложени медицински посети, некооперативен физички преглед и третман на раната по повредата, со поголем ризик од појава на беснило, што претставува одредени предизвици за стандардизираното управување со пост-изложеноста. Причините за висок ризик и брза прогресија на изложеноста на главата и лицето вклучуваат:

① Главата и лицето имаат богати нерви, а вирусите можат полесно да навлезат во нервите од мускулното ткиво;

② Блиску до централниот нервен систем, со кратко време за ретроградно влегување на вирусот (брзината на ретроградна дифузија на вирусот е околу 5-100 mm/d) [2, 71]. Повеќекратната изложеност низ телото е склона кон пропуштени рани, а количината на вирус што влегува е релативно голема, исто така склона кон пробивна инфекција.

Предностите на RmAb вклучуваат помало влијание врз активниот имунитет индуциран од вакцината и поголема заштитна ефикасност. На пример, податоците од студијата за ефективноста и безбедноста на Ormutivimab Injection кај педијатриски популации изложени на ниво III покажаа дека на 7-ми ден, стапката на сероконверзија на групата Ormutivimab Injection + вакцина беше значително повисока од онаа на групата вакцини HRIG +, а на 14 и 42 дена, нивото на неутрализирачки антитела на Ormutivimine беше значително повисоко од групата за неутрализирање на вакцина. од групата вакцини HRIG + [69]. Затоа, за деца со висок ризик од изложеност, RmAb има очигледни предности во однос на HRIG.

Во клиничката пракса не се невообичаени експозиции на посебни места како што се прстите, прстите, врвот на носот, увото и надворешните гениталии на мажите. Овие места имаат релативно помалку поткожно меко ткиво и можат да сместат помал волумен на течност, ограничувајќи ја инјекциската доза на пасивни имунизирачки агенси. Овие места треба да го користат максималното прифатливо локално количество за да се избегнат негативни последици како компартман синдром и ткивна некроза. Ако има преостанат пасивен имунизирачки агенс по инјектирање на сите рани, тој треба да се инјектира во мускулите подалеку од местото на инјектирање на вакцината [3]. Предноста на RmAb лежи во неговата повисока концентрација на производот. Ормутивимаб инјекција е 200 IU/ml (препорачана доза 20 IU/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab инјекција е 6 mg/2 ml (препорачана доза 0,3 mg/kg), додека HRIG е 200 IU/2 ml (препорачана доза 20 IU/kg). За деца со иста телесна тежина, користењето на RmAb може да го намали вкупниот волумен на течноста за инјектирање за 50% во споредба со HRIG, овозможувајќи повеќе неутрализирачки антитела да се добијат локално на посебни места, подобрувајќи ја заштитата додека ги намалувате локалните несакани реакции.

Поради високата специфична активност на RmAb, помалата содржина на вкупен протеин инјектирана во човечкото тело, помалиот вискозитет и осмотскиот притисок блиску до физиолошкиот осмотски притисок, инциденцата на несакани реакции на локална болка е помала од HRIG [68]. Децата генерално имаат ниска толеранција на стимулација на болка. Користењето RmAb со помала болка се очекува да ја зголеми усогласеноста на децата со инјектирање на пасивен имунизирачки агенс.

Јанг Леи и сор. [72] ја анализираше врзувачката активност на HRIG и Ormutivimab Injection со 6 живи атенуирани вакцини (варичела живи атенуирани вакцини 1 и 2, жива атенуирана вакцина за јапонски енцефалитис, комбинирана жива атенуирана вакцина против сипаници-заушки-рубеола, жива атенуирана вакцина против замрзнатост или сушена со замрзната состојба, реасортантна ротавирус жива атенуирана вакцина). Резултатите покажаа дека HRIG има различни степени на врзување со избраните 6 живи атенуирани вакцини, додека Ormutivimab Injection не се врзува со ниту една од 6-те живи атенуирани вакцини. Оваа студија сугерира дека HRIG има неспецифично врзување со живи атенуирани вакцини, што може да влијае на имунолошкиот ефект на живите атенуирани вакцини, додека Ormutivimab Injection нема речиси никакво мешање со другите вакцини. Затоа, тековните спецификации за работа за превенција и отстранување на изложеност на беснило и упатствата за HRIG јасно пропишуваат дека другите живи атенуирани вакцини треба да се одложат како што се бара по инјектирањето на HRIG, но RmAb не треба да размислува за одложување. Затоа, за да се избегне мешање со имунолошките одговори на други вакцини, кога децата кои се подложени на вакцинација од програмата за имунизација со живи атенуирани вакцини истовремено доживуваат изложеност на беснило, доколку се потребни пасивни средства за имунизација, RmAb се препорачува за PEP.

Препорака 11: За деца со изложеност на беснило со тешка имунодефициенција, без оглед на тоа дали тие претходно примиле целосна вакцинација против беснило, покрај стандардизираното лекување на раните и целосната вакцинација против беснило за оваа изложеност, треба да се користат и пасивни средства за имунизација против беснило, со пасивен RmAb како прв избор се препорачува пасивен. (Ниво на докази: А, Јачина на препораката: Силна препорака)

Повеќекратните етиологии може да предизвикаат тешка имунодефициенција кај децата, како што се ХИВ-инфицирани деца со ЦД4+ Т лимфоцити (ЦД4) кои не ги исполнуваат стандардите (под 5 години: број на ЦД4 <25%; 5 години и постари: број на ЦД4 <200 клетки/мм3) [73]. Таквите деца може да имаат недоволен одговор на вакцините против беснило. СЗО препорачува користење на оптимален режим на PEP, вклучувајќи многу темелно наводнување на рани, целосна вакцинација со висококвалитетни вакцини и примена на висококвалитетни пасивни средства за имунизација. Доколку условите дозволуваат, RVNA може да се открие на 2-4 недели за да се процени дали се потребни дополнителни дози на вакцина [2]. Тековните истражувања покажаа дека RmAb има висока безбедност, помало влијание врз активниот имунитет и посилна заштитна ефикасност, па затоа се препорачува како прв избор во оваа ситуација да се добие оптимална заштита.

Препорака 12: Доколку децата со изложеност на беснило имаат многу рани, а пасивното имунизирачко средство за беснило пресметано според телесната тежина е недоволно да ги инфилтрира и инјектираат сите рани, се препорачува соодветно разредување со 0,9% раствор на натриум хлорид до доволен волумен пред инјектирањето. (Ниво на докази: А, Јачина на препораката: Силна препорака)

Децата со изложеност на беснило, особено малите деца, обично имаат помала телесна тежина. Ако раните се релативно длабоки и големи или има повеќе рани низ телото, документите за позицијата на вакцината против беснило на СЗО и тековните спецификации за работа за превенција и отстранување на изложеност на беснило во Кина препорачуваат соодветно разредување на пасивните имунизирачки агенси против беснило со 0,9% раствор на натриум хлорид за да се осигура дека сите рани добиваат добра инфилтрација [1, 3]. Ако се пропушти рани без употреба на пасивни средства за имунизација, постои ризик од пробивна инфекција. Во моментов, сè уште недостасува истражување за минималната концентрација до која може да се разредат HRIG и RmAb.

VII. Принципи на превенција од тетанус за изложеност на беснило кај деца

Препорака 13: Децата со изложеност на беснило треба да го спречат тетанусот според барањата на националните норми. (Ниво на докази: А, Јачина на препораката: Силна препорака)

Повеќето рани од изложеност на беснило се контаминирани со плунка на цицачи и припаѓаат на изложеност на тетанус со висок ризик, особено на рани предизвикани од каснување од мачка кои не се лесни за темелно наводнување и дезинфекција, со поголема веројатност да доведат до тетанус [74-75]. Студијата прегледа и анализираше 151 литература за тетанус за возрасни објавена во Кина од 1 јануари 2000 до 30 октомври 2022 година, откривајќи дека тетанусот предизвикан од повреда на животните учествува со 4,71%, рангирајќи се на 5-то место меѓу причините за повреди [76]. Затоа, „Работни спецификации за спречување и отстранување на изложеност на беснило (издание 2023)“ новододадена содржина за превенција од тетанус, која бара клиниките за спречување и отстранување на беснило кои треба да спроведат превенција и отстранување на тетанус да бидат опремени со вакцини против тетанус и нивни пасивни средства за имунизација кај пациенти со манекенци кои треба да се спречат стандардно. изложеност на беснило.

Кина започна да ја вклучува вакцината ДТП во националната планирана имунизација во 1978 година. Освен за екстремно посебни околности (како што е непримање на вакцина против ДТП поради болест), децата во Кина моментално имаат историја на основна имунизација против тетанус. Затоа, според „Неонатална дијагноза и спецификации за третман на тетанус (издание 2024)“ издадена од Националната здравствена комисија, децата со изложеност на беснило под 11 години со историја на основна имунизација на тетанус не треба да размислуваат за превенција од тетанус. За деца над 11 години, ако времето од последната доза на вакцина што содржи компоненти на тетанус токсоид до оваа повреда е ≥5 години, но <10 години, децата со високоризична изложеност на тетанус треба овој пат да примат 1 доза бустер вакцина; ако времето од последната доза на вакцина која содржи компоненти од тетанус до оваа повреда е ≥10 години, сите деца треба да примат 1 доза бустер вакцина; во сите горенаведени ситуации, не се потребни пасивни средства за имунизација на тетанус [77]. За деца под 6 месеци кои не ја завршиле основната имунизација на тетанус, доколку е потребна превенција од тетанус по проценката, може да се користат пасивни имунизирачки агенси за тетанус за привремена превенција и не се препорачува однапред да се администрира ДТП вакцина. Истовремена инјекција навакцина против беснилоа вакцината против тетанус е изводлива. За да се намали инциденцата на локални несакани реакции, двете вакцини може да се инјектираат во левиот и десниот делтоиден мускул, соодветно; ако поради некоја причина (како на пример користење на распоредот за имунизација 2-1-1 за вакцинација против беснило) треба да се инјектираат во истиот делтоиден мускул, местата за вакцинација на двете вакцини треба да бидат оддалечени најмалку 2,5 cm [3].

VIII. Психолошка интервенција по изложеност на беснило кај деца

Препорака 14: Се препорачува да се внимава на менталното здравје на децата со изложеност на беснило и да се спроведе психолошка интервенција кога е потребно за да се спречи ПТСН. (Ниво на докази: Б, Јачина на препораката: Силна препорака)

Освен што предизвикува физичка штета, изложеноста на беснило кај децата може да влијае и на менталното здравје на децата, но долго време е запоставено. Истражување во Соединетите Држави покажа дека повеќето медицински институции немаат воспоставено планови за ракување или мерки за интервенција за психосоцијалните проблеми на децата каснати од кучиња [78]. Вообичаените психолошки последици по каснувањето на децата од кучиња вклучуваат ПТСН, кинофобија, кошмари и симптоми на анксиозност и однесување на избегнување [79], при што ПТСН е најчест, особено кај тешки каснувања или оние кои ги вклучуваат главата и лицето. Вообичаени симптоми вклучуваат трауматски ретроспективи, повторливи кошмари, генерализирана анксиозност и хипербудност. Доколку не се лекуваат, овие симптоми може да траат со години, сериозно да влијаат на социјалниот и емоционалниот развој на децата [80]. Жан Жиќун и сор. [81] ретроспективно анализираше 105 пациенти со тешка изложеност на беснило третирани во клиниката за повреди на животните на Меѓународната болница за медицина Zhuang поврзана со Универзитетот за кинеска медицина Гуангкси од јануари 2020 до декември 2022 година, откривајќи дека децата на возраст од ≤3.8% имаат најголем дел (4%). Една година по повредата, 40 од овие деца биле следени по телефон, а 9 деца (22,5%) имале UCLA PTSD-RI резултати ≥35, што укажува на можна ПТСН. Во случаите со можна ПТСН, повредените животни беа претежно кучиња, местата на повреда беа главно главата, а женските пациенти беа повеќе од машките. Затоа, експертите за преглед веруваат дека на менталното здравје на децата со изложеност на беснило му треба внимание, ПТСН треба да биде внимателен, а експертите за детска психологија треба да се консултираат за да помогнат во давање психолошка интервенција што е можно порано кога е потребно.

Овој консензус се заснова на постојните литературни докази дома и во странство, постигнувајќи експертски консензус за превенција и отстранување на изложеноста на беснило кај децата во Кина. Неговата содржина може дополнително да се ажурира кога ќе се појават нови докази. Овој консензус дава само препораки за клинички медицински персонал и нема задолжителна сила. Поради разликите во медицинските средини во различни региони, пред да се користи овој консензус, исто така е неопходно да се комбинираат реалните локални услови и личните желби.